많은 치료를 받아 왔던 도수치료 및 일부 치료가 개혁이라는 이름으로 본인부담금이 대폭 상항 되어 주의가 필요해 보입니다. 정부가 19일 발표한 의료개혁 2차 실행방안에 따르면, 그동안 비급여로 분류되어 실손보험 적용 시 본인부담금이 적었던 도수치료 등의 항목이 '관리급여'로 전환되면서 환자 부담이 크게 늘어날 전망입니다. 실손보험 체계도 함께 개편되어 일부 비급여 항목의 자기 부담률이 95%로 대폭 상향됩니다. 이번 개혁안의 주요 내용과 환자에게 미치는 영향을 자세히 살펴보겠습니다.
목차
'관리급여' 신설: 비급여의 보험 체계 편입
관리급여란 무엇인가?
정부는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 과잉 우려가 있는 항목을 '관리급여'로 지정해 건강보험 체계 안에서 관리하기로 했습니다. 관리급여로 지정된 항목은 보험 적용을 받지만, 본인부담률이 95%로 설정됩니다. 이는 기존 급여 항목의 본인부담률(외래 30~60%, 입원 20%)과 비교해 현저히 높은 수준입니다.
대상 항목은?
정부는 구체적인 관리급여 항목을 아직 발표하지 않았으나, 도수치료, 체외충격파 등 비급여 진료비 상위 항목들이 우선적으로 포함될 것으로 예상됩니다. 항목 선정은 의료계, 수요자, 전문가 등이 참여해 진료비 증가율, 병원별 가격 편차, 환자 안전 우려, 치료 필수성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 고려하여 결정됩니다.
실제 환자 부담은 어떻게 변하나?
예를 들어, 현재 세션당 10만원인 도수치료를 받을 경우:
- 현행 체계: 4세대 실손보험 가입자라면 자기부담률 20%(2만원)를 제외한 8만원을 보험사가 부담
- 개편 후: 관리급여로 전환되면 본인부담률 95%가 적용되어 9.5만원을 환자가 부담하고 5천원만 보험처리
이는 환자 부담이 최대 4.75배(2만원→9.5만원) 증가하는 효과를 가져옵니다.
실손보험 체계 전면 개편
5세대 실손보험의 주요 변화
- 급여항목 자기부담률 조정: 외래 진료의 경우 건강보험 본인부담률과 연동되며, 입원 진료는 현행 유지
- 비급여 특약 이원화: 중증과 비중증으로 구분하여 가입자가 선택 가능
- 중증 비급여 특약: 암 등 산정특례 질환 대상자에 대해 연간 자기부담금 한도 설정(종합병원·상급종합병원 입원 한정)
- 비중증 비급여 특약: 자기부담률 상향 또는 보장한도 축소
- 보험료 부담 감소: 개편을 통해 가입자의 보험료 부담이 기존의 30∼50% 내외로 낮아질 것으로 정부는 예상
미용·성형 목적 비급여와 급여 병행 제한
미용·성형 목적의 비급여 진료를 받으면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여 치료를 병행하는 경우, 급여 항목에 대해서도 건강보험을 적용하지 않는 방안이 도입됩니다. 이는 불필요한 의료 이용을 줄이기 위한 조치입니다.
개혁안의 배경과 목적
정부가 이번 개혁안을 추진하는 배경에는 시장 자율에 맡겨진 비급여가 과도하게 팽창해 필수의료 약화로 이어진다는 문제의식이 있습니다. 또한 실손보험의 높은 손해율로 인한 보험료 인상 악순환을 끊기 위한 목적도 있습니다.
관리급여 제도는 이르면 올해 하반기부터 운영될 것으로 정부는 예상하고 있으며, 실손보험 개편의 구체적인 내용은 금융위원회가 이달 중 확정해 발표할 예정입니다.
환자와 의료기관에 미치는 영향
환자 측면
- 비급여 진료 이용 감소: 자기부담금 증가로 인해 필수적이지 않은 비급여 진료 이용이 감소할 것으로 예상
- 보험료 부담 감소: 실손보험 보장 범위 조정으로 보험료 인상 압력 완화 기대
- 중증 질환자 보호: 중증 비급여 특약을 통해 고액 치료가 필요한 환자들에 대한 보장성은 강화
의료기관 측면
- 비급여 진료 수익 감소: 환자 부담 증가로 인한 수요 감소로 비급여 진료 수익이 줄어들 가능성
- 진료 패턴 변화: 실손보험 청구를 위한 불필요한 급여 진료 관행 개선 필요
- 가격 투명성 증가: 관리급여 도입으로 비급여 가격의 병원간 격차가 줄어들 것으로 예상
향후 과제와 전망
이번 개혁안은 비급여 진료의 적정 관리를 통해 의료자원의 효율적 배분과 실손보험의 지속가능성을 제고하는 데 목적이 있지만, 일부 환자들의 의료비 부담 증가와 의료기관의 수익 감소라는 쟁점이 있습니다.
실효성 있는 제도 정착을 위해서는 관리급여 항목 선정의 객관성과 투명성 확보, 실손보험 개편에 따른 혼란 최소화, 의료기관과 환자 간 정보 비대칭 해소 등이 중요한 과제로 남아있습니다.
정부는 관리급여 지정 항목에 대해 일정 기간이 지나면 평가를 통해 지속 여부를 결정하기로 했으며, 실손보험 운영의 투명성을 높이기 위해 보험사별 수익, 보험손익, 손해율 등을 세대별로 공시하도록 할 방침입니다.
이번 의료개혁안으로 인해 비필수적 의료서비스에 대한 환자의 비용 부담은 증가하지만, 실손보험 보험료 부담은 완화될 것으로 예상됩니다. 중요한 점은 환자들이 이러한 변화를 미리 인지하고 의료 이용 계획을 세워야 한다는 것입니다. 특히 도수치료나 체외충격파 등 빈번하게 이용하던 비급여 치료를 받는 환자들은 본인부담금 증가에 대비할 필요가 있습니다.
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